MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NamaBidan	:	BidanNy. Rani
TanggalMasuk	:	30 Juni 2008
Jam	:	08.00 WIB
TanggalPengkajian	:	30 Juni 2008
Jam	:	08.00 WIB
No. Registrasi	:	009010
DiagnosaMasuk	:	GI P0000Uk 34 minggu

I.    PENGKAJIAN

A.

Data Subyektif

1.

IDENTITAS (BIODATA)

Namapasien

:

................................

Namasuami

:

..............................

Umur

:

................................

Umur

:

..............................

Suku/bangsa

:

................................

Suku/bangsa

:

..............................

Agama

:

................................

Agama

:

..............................

Pendidikan

:

................................

Pendidikan

:

...............................

Pekerjaan

:

................................

Pekerjaan

:

...............................

Penghasilan

:

................................

Penghasilan

:

...............................

Alamatrumah

:

....................................

2.

KELUHAN UTAMA

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

3.

ALASAN KUNJUNGAN SAAT INI

KunjunganPertama

KunjunganRutin

KunjunganUlang

4.

RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche

:

.................................

HPHT

:

...........................

Lama haid

:

..................................

HPL

:

............................

Banyaknya

:

..................................

Siklus

:

..................................

Teratur/tidak

:

...................................

Fluor albus

:

....................................

Warna/bau

:

.................................

5.

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

GP       Uk :                 mgg

ANC dimana    : di BidanNy. Reni

Berapa kali       : 5 x

Teratur/ tidak    : teratur

Hasilteskehamilan : (+)

Imunisasi TT berapa kali : 2 x

Kapan : sebelummenikah

Pergerakan fetus dirasakanpertama kali uk : 20 mgg.

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 10-12 x

Penyuluhan yang didapat :

-

Personal higiene

-

Nutrisi

-

Senamhamil TM II

6.

POLA MAKAN DAN MINUM

Makan

-

Frekuensi

:

3-4 x /hari

-

Komposisi

:

Nasi, sayur, lauk-pauk

-

Porsi

:

Tiapmakan 1 piringporsisedang

Minum

-

Frekuensi

:

7-8 gelas/hari

-

Jenis

:

Air putih, jus buah, susuibuhamil

7.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Tidursiang

:

+ 1 jam

Tidurmalam

:

+ 4 jam

Aktifitas

:

Bekerjamulaipukul 07.00-12.00

Seksualitas

:

Selama+ 2 bulanterakhirtidakmelakukanhubunganseksual

8.

POLA ELIMINASI

BAB

-

Frekuensi

:

1 x/hari

-

Warna

:

Kuningkecoklatan

-

Konsistensi

:

Padat

-

Keluhan

:

Tidakadakeluhan

BAK

-

Frekuensi

:

5-7 x/hari

-

Warna

:

Kuning

-

Konsistensi

:

Jernih

-

Keluhan

:

Tidakadakeluhan

9.

RIWAYAT KB

Kontrasepsi yang pernahdigunakan                   : belumpernah

Rencanakontrasepsi yang akandigunakan          : IUD

10.

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

No

Keh. Ke

P’kwnKe

T4 Pers.

Uk

Jen. P’sal

Penol.

Penyutlit

Anak

Ket

Keh

P’sal

Nif.

JK

PB

BB

11.

RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA

Ibumengatakantidakadapenyakit yang sedangdiderita.

12.

RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Ibumengatakantidakpernahmenderitapenyakit yang serius

13.

RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN

Ibumengatakantidakmemilikipenyakitketurunanseperti :Hipertensi, Jantung, DM, dll.

14.

PERILAKU KESEHATAN

Minumalkohol/ obat-obatan

:

Tidakpernah

Jamu yang pernahdigunakan

:

Tidakpernah

Merokok, makansirih, kopi

:

Tidakpernah

Gantipakaiandalam

:

3 x sehari

Mandi

:

3 x sehari

Gosokgigi

:

3 x sehari

15.

RIWAYAT SOSIAL

Apakahkehamilaninidirencanakan/diinginkan      : ya

Jeniskelamin yang diharapkan                            : laki-laki

Status perkawinan        : kawin, sah.

Jumlah              : 1 x

Lama perkawinan         : 1,5 tahun

Jumlahkeluarga yang tinggalserumah : 1 orang

No

Jeniskelamin

Umur

Hub. Keluarga

Pendidikan

Pekerjaan

Ket.

1.

Laki-laki

30 th

Suami

S1

PNS

-

16.

KEPERCAYAAN/ ADAT ISTIADAT

Ibumengatakandalamkeluargaterdapatkepercayaanmengadakanacarasepertiselamatan 7 bulanan.

17.

KEADAAN EMOSIONAL

-

Hubunganibudengankeluarga     : baik

-

Hubunganibudenganmasyarakat            : baik

B.

Data Obyektif

A.

PemeriksaanUmum

1.

Keadaanumum

:

Baik

2.

Kesadaran

:

Composmentis

3.

Keadaanemosional

:

Stabil

4.

TD

:

120/80 mmHg

5.

Nadi

:

80 x /menit

6.

Suhu

:

37oC

7.

Pernafasan

:

16 x/menit

8.

TB

:

158 cm

9.

BB sekarang

:

59 kg

10.

BB sebelumhamil

:

51 kg

11.

Lila

:

23 cm

B.

PemeriksaanFisik

1.

Kepala

Warnarambut

:

Hitam

Jenisrambut

:

Lurus, panjang

Rontok

:

Tidak

Benjolan

:

Tidakada

Ketombe

:

Tidakada

2.

Muka

Cloasmagravidarum

:

Ada

Simetris

:

Simetris

Oedema

:

Tidakada

3.

Mata

Kelopakmata

:

Tidakoedema/tidakoedem

Conjungtiva

:

Tidakanemis/tidakanemis

Sklera

:

Tidakikterus /tidakikterus

4.

Hidung

Simetris

:

Simetris

Sekret

:

Tidakada

Polip

:

Tidakada

5.

Mulutdan Gigi

Bibir

:

Lembab, tidakpecah-pecah, warnamerahmuda

Gigi

:

Bersih, putih, tidakkaries, tidakada yang tanggal, tidakmemakaigigipalsu

Gusi

:

Warnamerahmuda, tidakginggivitus, tidakepulis

Lidah

:

Bersi, warnamerahmuda, tidak stomatitis, tidakadatongsilitis

6.

Telinga

Simetris

:

Simetris

Serumen

:

Tidakada /tidakada

Nyeritekan

:

Tidakada /tidakada

Gangguanperdarahan

:

Tidakada

7.

Leher

Luka bekasoperasi

:

Tidakada

Pembesarankel. tiroid

:

Tidakada

Pembesaran vena jugularis

:

Tidakada

8.

Axilla

Pembesarankel. limfe

:

Tidakada/tidakada

9.

Dada

-

Jantung

:

Tidakadabunyitambahan

-

Paru-paru

:

Tidakadabunyiwhezingdanronchi

-

Payudara

Simetris

:

Simetris

Pembesaran

:

Normal

Papilamamae

:

Menonjol, tidakpecah-pecah

Aerola

:

Hyperpigmentasi/hyperpigmentasi

Benjolan

:

Tidakadabenjolan/tidakadabenjolan

Strie

:

Tidakada/tidakada

Kebersihan

:

Bersih/bersih

Pengeluaran

:

Tidakada/tidakada

10.

Abdomen

Pembesaran

:

Sesuaiumurkehamilan

Linea alba

:

Tidakada

Linea nigra

:

Tidakada

Bekasluka OP

:

Tidakada

Strielivide

:

Tidakada

Striealbican

:

ada

11.

Punggung

Posisitulangbelakang : lordosis

12.

Ekstrimitas

Atas

-

Simetris

:

Simetris

-

Oedema

:

Tidakada/tidakada

-

Jumlahjari

:

Normal/normal

-

Turgor

:

Baik/baik

-

Akral

:

Hangat/hangat

-

Kulit

:

Lembab , bersih/lembab, bersih

-

Kuku

:

Tidak cyanosis/tidak cyanosis

Bawah

-

Simetris

:

Simetris

-

Oedema

:

Tidakada/tidakada

-

Jumlahjari

:

Normal/normal

-

Turgor

:

Baik/baik

-

Akral

:

Hangat/hangat

-

Kulit

:

Lembab, bersih/lembab,bersih

-

Kuku

:

Tidak cyanosis/tidak cyanosis

-

Varises

:

Tidakada/tidakada

13.

Genetalia

Keadaan perineum

:

Bersih, tidakterdapatjaringanparut

Vulva (warna)

:

Ungukebiru-biruan

Pengeluaranpervaginam

:

Fluor albus, sedikjit, warnajernih, tidakberbau

Pembengkakankelj. Bartholini

:

Tidakada

Pembengkakankel. skene

:

Tidakada

Oedema

:

Tidakada

Palpasi

-

Leopold I

:

Pertengahanantarapusat – px, terababokong

-

Leopold II

:

Pu-ka

-

Leopold III

:

Presentasikepala

-

Leopold IV

:

Kepalabelummasuk PAP (konvergen)

Auskulasi

-

DJJ : punctum max

:

Terdengar di Pu-ka

Frekuensi

:

132 x/menit

Teratur/tidak

:

Teratur

Perkusi

-

Reflekpatela

:

(+)/ (+)

C.

PemeriksaanDalam (bilaadaindikasi)

-

Vulva

:

Tidakdikaji

-

Vagina

:

Tidakdikaji

-

Porsio

:

Tidakdikaji

-

Pembukaan

:

Tidakdikaji

-

Ketuban

:

Tidakdikaji

-

Presentasi

:

Tidakdikaji

-

Posisi

:

Tidakdikaji

-

Penurunan Hodge

:

Tidakdikaji

D.

PemeriksaanKlinis (bilaadaindikasi)

-

Promontorium

:

Tidakdikaji

-

Linea inominata

:

Tidakdikaji

-

Konjugatavera

:

Tidakdikaji

-

Dindingsamping

:

Tidakdikaji

-

Sakrum

:

Tidakdikaji

-

Spinaischiadika

:

Tidakdikaji

-

Oscoccygis

:

Tidakdikaji

-

Areus pubis

:

Tidakdikaji

E.

PemeriksaanPanggulLuar

-

DistansiaSpinarum

:

24 cm

-

DistansiaCristarum

:

27 cm

-

Konjugataexterna

:

19 cm

-

Lingkarpanggul

:

88 cm

-

Distansiatuberum

:

12 cm

F.

PemeriksaanLaboratorium

-

Darah :  Hb

:

11 gr%

Gol. darah

:

Tidakdikaji

-

Urine :  Protein

:

(-) negatif

Reduksi

:

(-) negatif

G.

PemeriksaanPenunjang Lain

Tidakdilakukan

H.

Kesimpuilan

GI P0000Uk 34 minggu,hidup,intrauterine,letakmembujur,presentasikepala, Kepala V Puka, jalanlahirkesan normal Ku baik

I.

Pesan

-

ANC teratur

-

Istirahatcukup

-

Makan-makanan yang cukupgizi

Pesan

1.    2.    3.

4.    5.    6.